DOÇ DR GÖKSEL BAYAR
Çocuk Ürolojisi
Ürolojinin aynı zamanda yan dalı olan çocuk ürolojisi çoğu zaman ürologların girmeye korktukları ama kıyısından geçmekten keyif aldıkları alt branştır. Bu bölümün konuları: sünnet veya sünnet derisi yapışıklığı, inmemiş testis, hidrosel veya kasık fıtığı, hipospadias (peygamber sünneti), doğuştan penis eğriliği, varikosel (testis damarlarının şişmesi), idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçırma (gece-gündüz), nörolojik bir hastalığa bağlı mesane sorunları, hidronefroz (böbrek şişmesi), vezikoüreteral reflü (mesaneden böbreğe idrar kaçağı), cinsel organ gelişim bozukluğu, üretral darlık (idrar kanalı darlığı) ve acil durumlardır.
Sünnet ve sünnet derisi yapışıklığı
Sünnet ülkemizde ve dini İslam olan ülkelerde dini amaçlı yapıldığı için sünnet olmak için bir hastalık olmasına gerek yoktur. Ancak sünnet derisinin yapışıklığı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gibi durumlarda tıbbi zorunluluk olmaktadır. Sünnet için yaş sınırı yoktur her yaşta yapılabilir ama her yaşın farklı bir yaklaşım ve risk getireceği unutulmamalıdır. Örneğin 2-6 yaş arasındaki çocuklar lokal anesteziyle sünnet edilmemelidir. Ergenliğe girdikten sonra yapılan sünnette en az beş gün sıkı bandaj yapılmalıdır. Bu farklılık çocuğun hızla değişen anatomisi ve fizyolojisiyle ilgilidir.
Sünnet derisi yapışıklığı sünnet derisinin idrar kanalının ucunu kapatmasıyla oluşan ve çocuğun idrar yapmada zorlanmasına neden olan durumdur. Sünnet derisi klemple aralanıp steroidli kremle tedavi edilebilir ama tekrarlama olasılığı mevcuttur, kesin çözümü hastanın sünnet olmasıdır.
İnmemiş Testis
Erkek bebeklerde testisin doğal olarak, skrotum dediğimiz, kesede olmaması durumudur. Tanı fizik muayeneyle konur, ancak muayenede doktorlar arası farklılığın en fazla olduğu hastalıklardan biri de inmemiş testistir. Çoğu zaman aile hekimleri veya çocuk sağlığı uzmanlarının refere ettiği hastaları sadece muayene ederek normal olarak eve gönderebiliriz. Buna karşın defalarca muayene olmuş ancak çok geç yaşta tanı almış hastalarımız da olmaktadır. Tedavinin bir yaşından önce (hatta son yayınlarda 6 aylıktan önce) yapılması testisin sağlığı için çok önemlidir. Geciken tedavi ömür boyu testisten sperm elde edilememesine sebep olabilir. Tedavi testisin muayenedeki konumu, ele gelip gelmemesi, beraberinde peniste anomali varlığı gibi durumlar gözetilerek seçilir. Tanıyı erken koyma bu hastalıkta tedavi başarısının en az yüzde seksenidir, bu yüzden en ufak bir şüpheniz olursa bir uzmana çocuğunuzu göstermenizde fayda vardır.
Hidrosel ve kasık fıtığı
Testisi saran kılıfların arasında sıvı birikmesine hidrosel denir. Çocuklarda bu sıvı karından, prosesus vajinalis dediğimiz, normalde kapalı olması gereken ama bazı çocuklarda kapanmayan bir kanal vasıtasıyla gelir. Bu kanalın içine barsak veya karın içindeki organlardan biri girerse kasık fıtığı adını alır. Bu nedenle asıl problem kanalın açık kalmasıdır. Tedavide kanalın bağlanıp kesilmesi, barsak veya karın içi organlar varsa tekrar karına alınması ve testis etrafındaki sıvının boşaltılmasıdır. Yenidoğan bebeklerde görülmesi durumunda beraberinde fıtık yoksa yani sadece hidrosel ise 6 ay hatta 12 aya kadar beklenebilir. Yarısına yakını kendi kendine kapanır. Ancak kapanmayanlarda ve içerisine barsak giren vakalarda cerrahi tedavi yapılmalıdır.
Hipospadias (peygamber sünneti)
İdrarın penisten çıktığı deliğe meatus adını veririz. Bu meatus normalde penisin ucunda yer alır. Üretra dediğimiz idrar kanalı, anne karnında sünnet derisi vasıtasıyla penis ucuna kadar getirilir. Bu uca gelme işlemi sırasında aksamalar olması durumunda meatus penis gövdesi, penis kökü hatta, perineal dediğimiz, makat önündeki bölgeden bile açılabilir. Hipospadias olan çocuklarda derecesine göre farklı sorunlar olmakla birlikte, sık idrar yolu enfeksiyonu, ilerde cinsel işlev bozukluğu ve spermi iletmede aksaklık olması nedeniyle kısırlık olabilir. Hipospadias tanısı alan neredeyse her çocuk ameliyat edilir. Ameliyat bir yada iki basamaklı olabilir, hatta bazen gelişen aksilikler nedeniyle 3-4 operasyon gerekebilmektedir. Operasyonlar çocuk 18-24 aylık olana kadar tamamlanacak şekilde planlanır. Peniste çok küçüklük olması veya beraberinde testis anomalisi varlığında ileri araştırma için biraz daha beklenebilir.
Penis Eğriliği
Doğuştan olan penis eğriliğini sonradan olan ve yetişkinlerde görülen Peyronie hastalığıyla karıştırmamak gerekir. İnsidansa baktığımızda Peyronie çok daha sıktır ancak çocuklarda görülmez. Çocuklarda olan penis eğriliği genelde idrar kanalı anomalileriyle birlikte olabileceği gibi tek başına eğrilik de olabilir. Tek başına eğrilik olduğunda genelde çocuk ergenliğe girip ereksiyonları başlayana kadar fark edilmez. Genelde başvuru bu dönemde olur. Yapılan muayenede eğriliğin derecesi, penisin uzunluğu gibi kriterler gözetilerek cerrahi tedavi yapılır yada sadece takip edilir. Ailelerin en çok sorduğu cerrahi tekniklerle ilgili söylenecek iki kısa bilgi vardır; birincisi çocuklarda yama uygulanıp penis uzatma henüz standart tedavi olmamıştır, ikincisi yapılan düzeltme ameliyatı kalıcı sertleşme sorunu yada kısırlığa sebep olmaz.
Varikosel
Çocuklarda olan varikosel adolesan varikosel olarak adlandırılır. Çünkü adolesan çağa girmeden varikosel beklenmez. Adolesan çağına girmeden varikosel olması karın içi kitlelere yada damar hastalıklarına işaret edebilir, bu nedenle önemsenmelidir. Bunun dışında kalan adolesan çağdaki çocuklarda görülen varikosele yaklaşım standarttır. İlk gelişte muayene edilir, yaşına göre dış genital organların gelişimi değerlendirilir. Varikoselin evresi, testislerin hacmi ve kıvamı değerlendirilir. Şüphe varsa doppler ultrasonla teyit edilebilir. Sonrasında muayenede evre 1-2 olan varikoseller takibe alınır. Evre 3 olanlarda testis hacimleri ve kıvamına bakılır. Eğer testis hacminde ciddi bir gerilik varsa yada 6 aylık takiplerde gelişmede duraksama oluyorsa operasyon önerilir. Testislerde gelişim geriliği yoksa, 15 yaşından sonra çocuk sperm tetkiki verebilecek akıl düzeyine gelince spermiogram istenebilir. Bu sperm sonucunda eğer sperm sayısı, konsatrasyonu, hareket veya morfolojisinde bozukluk varsa ilerde sorun olmaması için profilaktik ameliyat yapılır. İlaçla tedavisi yoktur.
İdrar Yolu Enfeksiyonu
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu erişkinlerden çok daha ciddiye alınmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda farkında olmadan yada antibiyotiklerle geçiştirilen böbrek enfeksiyonları skar oluşumuna sebep olur. Bir böbrekte beş kez enfeksiyon geçirilmesi böbreğin neredeyse yarısının kaybına yol açar. İdrar yolu enfeksiyonu şüphesi durumunda mutlaka böbreğin etkilenip etkilenmediği teyit edilmelidir. Tekrarlayan enfeksiyonlar ve etkilenmiş böbrek durumunda hemen ileri tetkiklere geçilmelidir. Bir yaşın altında ilk ateşli idrar yolu enfeksiyonunda tekrarı beklenmeden ileri tetkiklere geçilmelidir. Sorun anatomik veya fizyolojik bir bozukluğa bağlı olmadığına emin olununca baş etmek daha kolaydır. Ancak idrarın böbreğe kaçması, idrar kanalı darlığı, mesanenin sinir yapısında bozukluk gibi durumlarda mutlaka tedavi erken dönemde yapılmalıdır. Tüm bu hastalıklar uzun bir takip ve tedavi süreci gerektirmektedir ama sonuç olarak böbrek yetmezliğine gidiş kesin olarak önlenebilir. İdrar yolu enfeksiyonunu ciddiye alın.
İdrar Kaçırma
Çocuklarda idrar kaçırma fizyolojik ve patolojik olabilir. Üç yaşın üzerinde gündüz ve beş yaşın üzerinde gece idrar kaçırmaları incelenmelidir. Ancak altta hiçbir sebep olmadan, işeme eğitiminin verilmemesi yada yanlış verilmesi, yanlış sıvı tüketimi gibi sebeplerle, çocuk idrar kaçırabilir. Bunun için mümkünse annesiyle birlikte çocuktan tam bir anamnez almak gerekir. Bazen hiçbir tetkik yapmadan aileye önerilerde bulunularak sorun çözülebilir. Ama sorun olduğunu düşündüren durumlarda mutlaka medikal tedavi gerekir. Özellikle okul çağındaki çocuklarda gece alt ıslatmaları özgüven kaybına neden olmakta ve okul başarısının düşmesine yol açmaktadır. Çocuğun gündüz ve gece kaçırma, uzun bir süre (en az altı ay) kaçırmadıktan sonra tekrar kaçırmaya başlaması gibi durumlarda detaylı inceleme gerekecektir. İdrar kaçırma tedavisi olan bir hastalıktır ve tedavide kullanılan ilaçlar sanıldığı gibi ciddi bir yan etkiye neden olmamaktadır.
Nörojenik Bir Hastalığa Bağlı İdrar Kaçırma
Nörolojik bir hastalığı olan çocuklarda idrar kaçırma nerdeyse normal olarak algılanacak kadar sıktır. Bu hastalıkların başında spina bifida (doğuştan bel açıklığına bağlı sinirlerin cildin dışında olması), serebral palsi, mental retardasyon, geçirilmiş menenjit yada ensefalit, multiple skleroz, doğuştan enzim eksiklikleri sayılabilir. Bu çocuklarda idrar kaçırma zihinsel kapasiteye bağlı olabileceği gibi, mesane ve sfinkter bozukluğuna da bağlı olabilir. Nörolojik bir hastalığa sahip bir çocuk idrar kaçırmayla başvurduğunda iyi bir anamnezle patolojik bir idrar kaçırma olduğuna kanaat getirilirse agresif bir tetkik evresine geçilir. Çünkü nörojenik mesaneli çocuklar tedavisiz kaldığına sık idrar yolu enfeksiyonu geçirmekte ve bu hipertansiyon, böbrek yetmezliğine sebep olmaktadır. Bu çocuklarda takip ömür boyu devam etmektedir ve asıl amaç böbreği korumakla birlikte kuru bir sosyal yaşam sağlamaktır.
Hidronefroz
Hidronefroz kelime olarak böbreğe su dolmasıdır. Tıpta kullanılan anlamıyla böbrekte toplayıcı sistemin genişlemesi olarak adlandırılır. Çocuklarda görüldüğü durumda konjenital (doğuştan) sorunlar akla gelmelidir. Bunlar geçici hidronefroz (genelde kendiliğinden düzelir), üreteropelvik bileşke darlığı, üreterovezikal bileşke darlığı, vezikoüreteral reflü ve kaçak-tıkanıklık olmadan üreter genişlemesidir. Şişlik fark edildikten sonra bir dizi test yapılır. Önce şişliğin sebebi anlaşılır. Sonra bu sebebin tedavi mi yoksa sadece takip mi gerektireceğine karar verilir. Bunun için ultrason, idrar tetkiki, gerekirse kan tetkiki, sintigrafi ve karmaşık vakalar için manyetik rezonans ürografi yapılır. Sonrasında tanı ve böbreğin durumuna göre aileyle birlikte tedaviye karar verilir. Aynı durumda olan iki çocuğun tedavisi farklı olabilir. Bu farklılığın sebebi aileyle görüşmede takip protokolünün aileler tarafından farklı şekilde yorumlanmasıdır.
Vezikoüreteral Reflü
İşeme sırasında artmakla birlikte işeme olmadan da idrarın böbreğe geri kaçmasına denir. Üreterin mesaneye açılmasındaki probleme bağlı olarak gelişmektedir. Bu problem üreterin mesane mukoza altındaki seyrettiği mesafenin kısa olması yada ağız şeklinin geniş olmasına yada her ikisine bağlı olabilir. Çocuklarda en sık önlenebilir böbrek yetmezliği sebebi olmaya maalesef, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, devam etmektedir. Ateşli yada sistemik semptoma sebep olan idrar yolu enfeksiyonu geçiren tüm kız çocuklarında ve 1 yaşın altında tüm çocuklarda araştırma yapılmalıdır. Erkek çocuklarda 1 yaşından sonra birden fazla idrar yolu enfeksiyonu geçirilmesi durumunda da mutlaka araştırılmalıdır. Araştırmada böbrek sintigrafisi ve işeme mesane üreter grafisi kullanılır. Tanı konulduktan sonra evre, böbrekte skar durumu, çocuğun idrar yolu enfeksiyonu geçirme sıklığı, yaşı, cinsiyeti, tuvalet eğitimi durumu ve en önemlisi beraberinde nörojenik mesane bulgularına göre tedavi planlanır.
Cinsel Organ Gelişim Bozukluğu
Dış genital organın anormal gelişimi çok geniş spektrumda olabilir. Tamamen dişi görünümde erkek yada tam tersi olabileceği gibi; kısmen küçüklük yada şekil bozukluğuyla da kendini gösterebilir. Çok ileri olgulara genelde doğumda tanı konur. Özellikle böbrek üstü bezi anomalisi olanlarda doğumda yaşamsal sıkıntılar olabileceği için tanıda gecikme genelde olmamaktadır. Ancak sadece genital organlarda kısmi bozukluk olanlarda uzun yıllar tanı almadan yaşayabilir. Bu bozukluklar her iki testisin yerinde olmaması, idrar kanalının penis dışında bir yere açılması, kız çocuklarında klitorisin penis gibi büyümesi ve kasıklarda fıtığı taklit eden over yada ovotestis bulunmasıdır. Tanıdan şüphelendiğinde ilk olarak detaylı muayene, pelvik inceleme için ultrason yapılır. Gereğinde ve çoğu zaman çocuk endokrinolojiden yardım alınır. Tedavide bazen ufak bir cerrahi rekonstruksiyon yeterli olurken, bazen daha kompleks cerrahiler ve hormonal tedaviler gerekli olabilmektedir.
Üretra Darlığı
Çocuklarda üretra darlığı büyük oranda doğuştandır. Doğuştan olanların da çoğunluğu posterior üretral valv dediğimiz üretranın embriyolojik gelişim bozukluğudur. Nadiren de olsa üretranın gerisinde değil penisin ucuna yakın da darlık olabilir. Tüm bu durumlar son derece ciddi sekellere sebep olabilir. İdrarı tam boşaltamama sonucunda idrar kesesinde basınç artışı böbreklerde şişmeye ve böbrek yetmezliğine giden bir süreci tetikleyebilir. Özellikle sürekli idrar kaçırması, işeme bozukluğu ve böbrek yetmezliği yada her iki böbrekte şişme olan hastalarda mutlaka bu durumdan şüphelenilmeli ve açığa çıkarılmalıdır. Tedavi genelde endoskopik olarak yapılır ancak endoskopinin yetersiz kaldığı yada tekrarlayan durumlarda açık operasyon gerekebilir.
Ürolojik Aciller
Ürolojik aciller çocuklarda sık görülmemekle birlikte yine de ciddiye alınması gereken bir konudur. Bu aciller erişkinlerde olanlarla aynıdır. Bunlar idrardan kan gelmesi, ani başlayan böbrek ağrısı, ateşli idrar yolu enfeksiyonu, travmaya bağlı genital yaralanma, idrar yapamama ve testis torsiyonudur. Testis torsiyonu aniden testisin kord dediğimiz damarlarının kendi etrafında dönmesiyle oluşan testiste beslenme bozukluğu ve tedavi edilmediği takdirde testis kaybına neden olan acil bir hastalıktır. Çocuklarda semptomlar daha belirsiz, çocuğun net ifade etmemesi ve muayenede zorluk yaşanması nedeniyle tanı genelde gecikmektedir. Çocuğu huzursuz eden bir durum olduğunda bunun sadece moral bozukluğu yada şımarıklık değil belki de ciddi bir hastalığın işareti olabileceğini akılda tutmak gerekir. Testis ağrısı durumunda muayene etmekten çekinmeyin herhangi bir anormallikten şüpheleniyorsanız yada muayene edemiyorsanız mutlaka acil servise başvurmalısınız. Testis torsiyonunda başvuru zamanı çok önemlidir ilk altı saatten sonra testisin kurtarılma ihtimali çok azalmaktadır.